नेपाल सरकारको कार्यालय, संस्थान, समिति तथा
आयोजनाले पैठारी गर्न भर्नु पर्ने
दरखास्त फाराम

श्री महानिर्देशकज्यूृ,
उद्योग, वाणिज्य तथा आपूर्ति मन्त्रालय, वाणिज्य विभाग ।

१ कार्यालय, संस्थान, समिति वा आयोजनाको नामः–
ठेगानाः–

२. पैठारी गरिने वस्तु विवरणः–
(क) किसिमः–
(ख) परिमाणः–
(ग) मूल्यः–

३. पैठारी गरिने वस्तु प्रयोग गरिने क्षेत्रः–

४. पैठारी गरिने वस्तुको लागि आवश्यक पर्ने विदेशी मुद्राको स्रोतः–

क) नेपाल सरकार, अर्थ मन्त्रालय भए सोको पत्रको पत्र संख्या …..                 मिति …..

(ख) सहायता अन्तर्गत (सम्झौतापत्रको प्रतिलिपि संलग्न हुनु पर्नेः–

(१ सहायताको कुल रकमः–

(२) सम्झौता अवधिः–

(३) सम्झौता अन्तर्गत अन्य इजाजतपत्र प्राप्त गरिसकेको भए इजाजतपत्र

नं. …………

(४) मूल्य ………………………………………………..

(ग) ऋण कार्यक्रम अन्तर्गत (सम्झौताको प्रतिलिपि संलग्न हुनु पर्ने) ः–

(१) ऋणको कुल रकमः–

(२) सम्झौता अवधिः–

(३) सम्झौता अन्तर्गत इजाजतपत्र प्राप्त गरिसकेको भए इजाजतपत्र पत्र नं.
(४) मूल्यः–…………………………………………….
(घ) अन्य विवरणः–

५. पैठारी गरिने माल बनाउने मुलुकः–

६. पैठारी गरिने माल चलाउने गर्ने मुलुकः–

७. चलान हुने सम्भावित मितिः–

८. पैठारी हुने भन्सारको नामः–

९. पैठारी हुने माल सम्बन्धित भन्सारमा आई पुग्ने सम्भावित मितिः–

मितिः–                                                                                    दरखास्तमा सही गर्ने व्यक्तिको

नाम र दर्जाः